Ole lebt bei seinem alleinerziehenden Vater, der mit dem Jungen völlig überfordert ist und ihn hin und wieder schlägt. Die Mutter hat die Familie vor Jahren verlassen, zur Stiefmutter hat Ole ein angespanntes Verhältnis. Renés Mutter nimmt alle Attacken ihres Sohnes resigniert hin. Sie erzählt, dass der Vater des Jungen depressiv sei und sich jeglicher Verantwortung entziehe. Luzie ist hochbegabt. Ein Test hat ergeben, dass ihre Intelligenz mit den Methoden für ihr Alter nicht mehr messbar ist. Andrea hat eine alkoholkranke Mutter, die das Mädchen häufig schlägt. Es zieht sich völlig in seine Fantasiewelt zurück und verstummt. So verschieden diese Kinder wirken, eines haben sie gemeinsam - die Diagnose AD(H)S oder zumindest den Verdacht, an einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung zu leiden.
Das Kürzel ADS steht für Aufmerksamkeitsdefizitstörung. Geht sie einher mit Hyperaktivität, wird daraus eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Manche Experten sprechen auch von einer Hyperkinetischen Störung (HKS). Die drei Hauptsymptome sind Unaufmerksamkeit, Impulsivität und Hyperaktivität, also motorische Unruhe. Bei einigen Kindern - vor allem Jungen - überwiegt das hyperaktiv-impulsive Verhalten, bei anderen - meistens Mädchen - eher das unaufmerksam-verträumte. Manche fallen beispielsweise in der Schule oder schon im Kindergarten dadurch auf, dass sie häufig stören, ungefragt dazwischenplappern, sich schlecht konzentrieren können oder leicht ablenken lassen. Andere sind aufbrausend oder haben extremen Bewegungsdrang. ADHS gibt es in ganz unterschiedlichen Ausprägungen.
Nach Angaben des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys des Robert-Koch-Instituts (RKI) wird die Diagnose ADHS bei einem von 20 Kindern und Jugendlichen im Alter von 3 bis 17 Jahren gestellt. Gut noch einmal so viele kommen nach Schätzungen als Verdachtsfälle hinzu. Die meisten werden laut Erhebung des RKI ab dem Schuleintritt bis zum Ende des Grundschulalters gestellt - und Jungen sind rund viermal häufiger betroffen als Mädchen.
Die Ursachen sind nach wie vor nicht abschließend geklärt, jedoch wird die ADHS von vielen Fachleuten auf genetische Faktoren zurückgeführt. Aber: "Gene wirken nie isoliert, sondern immer im Zusammenspiel mit der Umwelt", erklärt Sabina Millenet, Psychologin am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim. Sie arbeitet an der neuen Leitlinie mit, in der die Fachgesellschaften Diagnose- und Behandlungsempfehlungen geben - und die voraussichtlich Anfang 2016 veröffentlicht wird. Die Experten gehen von einer genetisch bedingten Störung des Hirnstoffwechsels, vor allem des Dopamin- und Noradrenalinhaushalts, aus. Aber: "Wenn ein betroffenes Kind in einem hoch strukturierten Umfeld aufwächst, kann es sein, dass kaum etwas von der Störung zu bemerken ist", so Millenet. Faktoren wie labile Familienstrukturen, massiver Leistungsdruck oder Reizüberflutung können die Symptome hingegen verstärken.
Wo aber liegt die Grenze zwischen besonders lebhaft und hyperaktiv, zwischen verträumt und aufmerksamkeitsgestört? Zwischen "noch normal" und "schon psychisch gestört"? Immer wieder taucht die eine Frage auf: Bekommen Kinder zu schnell die Diagnose "krank" oder "gestört"? Nach wie vor gibt es darüber kontroverse, emotionale, teils erbitterte Diskussionen. Einer der bekanntesten Vertreter derjenigen, die abstreiten, dass es sich um eine Krankheit handelt, ist der Göttinger Hirnforscher Professor Gerald Hüther (siehe Interview). Er gehört zu jenen Fachleuten, die behaupten, dass einer Reihe von Verhaltensauffälligkeiten lediglich der Stempel einer Krankheit aufgedrückt wurde, um der Pharmaindustrie Geld und den Psychiatern Patienten zu verschaffen. Professor Dr. Berthold Koletzko, Vorsitzender der Stiftung Kindergesundheit, betont hingegen: "Die Störung ist real und ihre Existenz längst nicht mehr umstritten."
Viele plagt das Unbehagen darüber, dass trotz offener Fragen und nicht abschließend geklärter Ursache Kinder medikamentös behandelt werden. Ist es gerecht, betroffenen Kindern Chancen zu verwehren, nur um eine Behandlung mit Stimulansien zu vermeiden?, fragen die Befürworter einer medikamentösen Therapie. Wie kann es sein, dass wir Kinder mit hochwirksamen Psychopharmaka behandeln, die die Entwicklung des Gehirns beeinflussen und zu deren Langzeitwirkungen noch Fragen bleiben?, wollen die Gegner wissen.
Der Verbrauch des Wirkstoffs Methylphenidat, der in ADHS-Medikamenten am häufigsten eingesetzt wird, ist in Deutschland nun erstmals seit 20 Jahren wieder zurückgegangen. Nach Angaben des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) wurden 2014 mit 1.716 Kilogramm rund fünf Prozent weniger Methylphenidat genutzt als im Vorjahr. Schon für 2013 meldete das Institut einen Rückgang: 2013 wurden bundesweit 1.803 Kilogramm verbraucht, 2012 waren es noch 1.839.
Dass Medikamente allein zur Behandlung von AD(H)S nicht ausreichen, darüber sind sich die Fachleute heute aber einig. "Die Erfolg versprechende medikamentöse Therapie darf jedoch nicht verteufelt werden", betont Professor Koletzko, Vorsitzender der Stiftung Kindergesundheit. Notwendig seien vielmehr ganzheitliche Therapien, die unter anderem auch psychotherapeutische Maßnahmen und entsprechende Rahmenbedingungen in den Regeleinrichtungen wie den Schulen umfassten. Hans-Reinhard Schmidt ist Sprecher der Konferenz ADHS, die sich kritisch mit der medikamentösen Behandlung auseinandersetzt. Er findet, dass beim Thema die Psyche der Kinder und ihres Umfelds zu sehr vernachlässigt wird. "Im Einzelfall ist Ritalin sicherlich durchaus sinnvoll", sagt Schmidt. Aber es dürfe nicht "allein am Kind herumtherapiert werden", ohne sein "störendes Milieu" - also beispielsweise Familie, Kindergarten oder Schule - "mitzubehandeln".
Auch die Fachgesellschaften empfehlen in der neuen Leitlinie eine multimodale Therapie, das heißt eine aus verschiedenen Bausteinen bestehende, individuell auf jedes Kind abgestimmte Behandlung. Dazu gehören neben der Verhaltenstherapie auch die Aufklärung und Beratung der Erziehungsberechtigten, Elterntrainings und Familientherapie, die Zusammenarbeit mit Kindergarten oder Schule - und wenn nötig Medikamente. Die Koordination der Therapie mit Kinder- und Jugendpsychiatern, -psychotherapeuten und Heilmittelerbringern soll laut Sabina Millenet von kinderpsychiatrischer Seite oder von Kinderärzten mit Zusatzausbildung erfolgen. In der neuen Leitlinie stufen die Experten noch einmal ab: "Wenn die ADHS nicht so stark ausgeprägt ist, raten wir dazu, es zunächst mit Verhaltenstherapie und Elterntraining zu probieren." Also erst dann zu Medikamenten zu greifen, wenn die anderen Therapien keinen Erfolg bringen.
Gelegentlich werden Zweifel daran laut, dass die Verschreibung von Mitteln wie Ritalin immer mit einer sauberen, eindeutigen und von einem Spezialisten gründlich gestellten Diagnose einhergeht. Auch Kinderärzte ohne besondere Spezialisierung dürfen ADHS diagnostizieren und Methylphenidat verschreiben. Allerdings: "Die Diagnostik ist aufwendig und wird Kinderärzten miserabel honoriert", erklärt Klaus Skrodzki aus der Leitungsgruppe des zentralen ADHS-Netzes, einem bundesweiten Netzwerk. "Eine schnelle Diagnose ist die Ausnahme." Er weiß, dass die Suche nach fachlicher Hilfe äußerst mühsam und langwierig sein kann. Oft dauert es Monate, manchmal gar Jahre, bis das Kind eine endgültige Diagnose hat.
Die ADHS-Diagnostik besteht aus verschiedenen Bausteinen, dazu gehören Fragebögen und Beurteilungsskalen, die Anamnese sowie klinische und psychologische Untersuchungen. Dass AD(H)S-Diagnosen stark zugenommen haben, hängt auch damit zusammen, dass die Kriterien für die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ausgeweitet wurden: Was vorher vielleicht noch als Verhaltensauffälligkeit durchging, hat seitdem den Rang einer psychischen Störung.
Bei allen Diskussionen zwischen Experten und den verschiedenen Disziplinen bleiben verunsicherte Eltern zurück, die zunächst vielleicht erleichtert sind, mit der Diagnose AD(H)S eine Erklärung für die Probleme mit ihrem Kind zu haben. Die sich entlastet fühlen vom Vorwurf, in der Erziehung etwas falsch gemacht zu haben. Und die - nicht zu vergessen - bemerken, wie tiefgreifend sich ihr Kind durch die Medikamente verändert. Ihnen bleibt die quälende Gewissheit, dass ihr Kind - meist über Jahre hinweg - hochwirksame Psychopharmaka bekommt. Und nicht zuletzt bleiben Kinder zurück, die mit dem Eindruck heranwachsen: Ich bin krank und für meine Mitmenschen nur erträglich, wenn ich eine Pille schlucke.
Medikamente gegen ADS/ADHS: Was ist möglich? Was nötig?
In Deutschland sind zur medikamentösen Behandlung einer AD(H)S für Kinder und Jugendliche zwischen 6 und 17 Jahren die Wirkstoffe Methylphenidat und Atomoxetin zugelassen.
Methylphenidat ist eine Psychostimulans und unterliegt dem Betäubungsmittelrecht. Es darf nur mit einem speziellen Betäubungsmittelrezept verschrieben werden. Handelsnamen sind unter anderem Medikinet, Ritalin, Concerta und Equasym. Es gibt sowohl schnell wirkende als auch Retardpräparate, die den Wirkstoff verzögert freisetzen. Methylphenidat-Medikamente gelten nach wie vor als Mittel der ersten Wahl. Zwar verschreiben die Ärzte zunächst eine geringe Dosis, die langsam gesteigert wird. Aber die Wirkung setzt bereits äußerst schnell ein.
Atomoxetin ist seit 2005 auf dem Markt. Der Wirkstoff wird unter dem Namen Strattera vertrieben. Eine deutliche Wirkung des Präparats tritt erst nach einigen Wochen der Behandlung ein.
Bei beiden Wirkstoffen kann es zu Nebenwirkungen kommen, etwa zu Durchschlafstörungen, Appetitminderung, Bauch- und Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Steigerung des Blutdrucks und der Herzfrequenz, Tics, Weinerlichkeit und depressiven Verstimmungen sowie Wachstumsverzögerungen. Bei Strattera gibt es zudem unter anderem Warnungen vor möglichen Selbstmordgedanken, Leberschäden oder Überleitungsstörungen am Herzen.
Mit den Mitteln Elvanse und Attentin sind inzwischen in Deutschland auch Dexamphetamin-Fertigpräparate zugelassen. Sie dürfen allerdings nur verordnet werden, falls kleine Patienten auf nicht medikamentöse Therapien sowie auf eine ausreichend lange Behandlung mit Methylphenidat und Atomoxetin nicht ansprechen. Auch Elvanse und Attentin können nur mit einem Betäubungsmittelrezept verordnet werden.
Nach sechs bis zwölf Monaten raten die Fachleute vom zentralen ADHS-Netz dazu, mit Kindern, die medikamentös behandelt werden, einen sogenannten Auslassversuch zu machen: also zu testen, ob sie jetzt auch ohne Medikamente zurechtkommen. Viele Betroffene benötigen allerdings eine mehrjährige Therapie.
"Ein Verbrechen an den Kindern": Ein Interview mit Gerald Hüther
Professor Gerald Hüther ist Neurobiologe und Mitarbeiter des Zentrums für Psychosoziale Medizin der Universität Göttingen.
ÖKO-TEST: Was ist ADHS Ihrer Ansicht nach?
Hüther: Zunächst ist das nur ein Begriff, den Mediziner für einige Symptome gefunden haben, die man an Kindern beobachten kann. Die Tendenz, Symptome als Krankheit zu definieren, wird immer dann stark, wenn man eine Behandlungsstrategie, zum Beispiel ein Medikament, hat. Im Fall von ADHS eben Ritalin.
Lehrmeinung ist doch, dass es sich um eine genetisch bedingte Störung des Gehirnstoffwechsels handelt.
Bisher gibt es keinen wissenschaftlichen Beleg für eine genetische Disposition. Und es hat auch noch keiner gemessen, ob es in den Gehirnen von ADHS-Kindern tatsächlich zu wenig Dopamin gibt.
Aber haben nicht bildgebende Verfahren Veränderungen in der Hirnstruktur von ADHS-Kindern aufgezeigt?
Da werden Ursache und Folge verwechselt. Das Gehirn ist ein System, das sich selbst organisiert und strukturiert - und zwar durch Erfahrungen, die ein Kind mit sich, seiner Umgebung, seinen Bezugspersonen macht oder eben nicht. Wenn ein Kind also niemals die Erfahrung gemacht hat, wie beglückend es ist, sich mit anderen anzustrengen, um etwas Gemeinsames zu schaffen, dann kann diese Erfahrung nicht im Frontalhirn verankert werden. Man nennt das "shared attention", geteilte Aufmerksamkeit. Die Fähigkeit, die eigenen Impulse zu kontrollieren, um sich mit anderen auf etwas Gemeinsames einzulassen, entsteht aus dieser wichtigen Erfahrung.
Kinder, denen diese Fähigkeit fehlt, entwickeln also ADHS-Symptome?
Sehr vereinfacht ausgedrückt. Die Symptome sind eher Bewältigungsstrategien, die die Kinder einsetzen und im Gehirn verankern, um mit der Ausgrenzung zurechtzukommen, die sie durch ihr Verhalten in Gruppen erleben. Dann ziehen sie sich in eigene Denkmuster zurück (ADS) oder versuchen zu stören oder zu zerstören, was andere gemeinsam aufbauen (ADHS).
Sie sehen die Ursache für ADHS also in den Familien?
Ja. Es gibt oft zu wenig haltgebende Strukturen in Familien. Aber das ist nicht nur ein familiäres Problem. Das durchzieht unser ganzes Zusammenleben. In einer Wettbewerbsgesellschaft ist wenig Raum für stärkende Erfahrungen in Gemeinschaft. Jeder sieht zu, wie er mit den Anforderungen des Alltags über die Runden kommt. Es wird kein Nutzen darin gesehen, sich mit anderen gemeinsam für etwas anzustrengen.
Löst die Ritalin-Pille das Problem?
Sie lässt sich so hervorragend vermarkten, weil alle ihren Nutzen daraus ziehen: Eltern, Erzieher und Lehrer werden vom Vorwurf entlastet, etwas falsch gemacht zu haben. Therapeuten und Ärzte können Erfolge vorweisen, denn die Wirkung von Ritalin & Co. ist tatsächlich beeindruckend. Und die Pharmaindustrie freut sich auch. Aber meiner Ansicht nach ist das Beharren auf diesem alten Konstrukt ein Verbrechen an den Kindern. Sie brauchen Hilfe, ganz klar. Aber nicht durch Medikamente, die nur Symptome unterdrücken. Auch nicht durch individuelle Verhaltenstherapien, die nur einzelne Aspekte trainieren. Vielmehr müsste man den Kindern dabei helfen, wichtige soziale Erfahrungen zu machen. Aber dazu müssten sie spüren, dass sie gebraucht werden, dass sie kompetent sind und dass sie gemeinsam mit anderen Dinge zustande bringen, die keiner allein schafft. So eine Erfahrung kann kein Kind machen, das mit der Diagnose AD(H)S als nicht richtig oder gar als gestört abgestempelt wird. So etwas ist auch eine soziale Erfahrung, aber sicher keine gute und erst recht keine hilfreiche.
ADS/ADHS-Initiativen
Wie intensiv und kontrovers AD(H)S diskutiert wird, zeigt die große Anzahl von Verbänden und Informationen im Internet, die sich mit dem Thema beschäftigen. Hier eine Auswahl:
- www.adhs-deutschland.de - Selbsthilfeverein für Menschen mit ADHS oder deren Angehörige, der bundesweit die ADHS-Selbsthilfe koordiniert und Betroffene bei der Suche nach Gruppen unterstützt.
- www.adhs-konferenz.de - Vereinigung von Wissenschaftlern, Eltern, Lehrern, Fachleuten, Erziehern, die das schulmedizinisch geprägte ADHS-Konstrukt kritisch hinterfragen.
- www.zentrales-adhs-netz.de - Bundesweites Netzwerk zur Verbesserung der Versorgung von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit ADHS unter Federführung des Universitätsklinikums Köln. Diese Seite wendet sich speziell an Fachleute, während sich dasselbe Netzwerk auf der Webseite www.adhs.info eher an Menschen mit ADHS sowie an deren Bezugspersonen richtet. Dort gibt es Infos auch in türkischer Sprache.
- www.ag-adhs.de - Website der Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte.
